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Il sottoscritto (Cognome e nome) _______________________________________________________ nato a __________________________________________ il _____________________________ residente nel Comune di __________________________________________________________ Provincia _______________________ Via/Piazza______________________________________ in qualit di______________________________________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la ditta________________________________________ con sede nel Comune di _____________________________CAP__________________________ Provincia_____________________________ Via/Piazza _________________________________ C.F._________________________________ P. I.V.A. __________________________________ Tel. _________________ fax ________________ e-mail ________________________________ Indirizzo di Posta Elettronica Certificata_______________________________________________ presa visione ed accettato integralmente quanto contenuto nellAvviso pubblico finalizzato a ricerca di mercato e acquisizione di manifestazione di interesse per leventuale alleventuale affidamento del servizio di servizio di trasporto sanitario secondario MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per laffidamento del servizio in oggetto, con le modalit previste dalla normativa nazionale, e comunitaria vigente, ai sensi dellart. 125, comma 11, D. Lgs. 163/06 e ss. mm. e ii, e del Regolamento per lesecuzione di lavori e lacquisizione di servizi e forniture in economia dellASS1, approvato con delibera n. 384 dd 29/10/2013, se e in quanto applicabile. A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: il possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione a gare, con particolare riferimento a quelli previsti dallart. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss. mm. e i.; linsussistenza di alcuna delle ipotesi di incapacit a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi della normativa vigente; liscrizione dal ____________ al Registro delle Imprese di __________________ al numero_________ per la categoria di servizi/fornitura ______________________________ se cooperativa sociale, liscrizione allAlbo regionale delle Cooperative Sociali al n._________________________ dal______________________________________________. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ di aver svolto, nellultimo triennio almeno 12 mesi nellambito dei seguenti servizi analoghi a quelli in oggetto (illustrare sinteticamente): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ di voler ricevere ogni comunicazione relativa alloggetto ai seguenti recapiti: Nominativo Telefono e-mail Data _______________ Firma del Legale Rappresentante ___________________________________ Allegare: Fotocopia di valido documento didentit del sottoscrittore     PAGE  PAGE 2 3456789nϽϪygP@0hh5CJOJQJ^JhhN}5CJOJQJ^J,h8h85B*CJOJQJ^JaJph#hh5CJOJQJ^JaJ#h8h85CJOJQJ^JaJ#h8h>J5CJOJQJ^JaJh>Jh>JaJhBWhhg=5CJOJQJ^JaJ#h/hg=5CJOJQJ^JaJ#h/hBW5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJhN}CJaJhcCJaJ679+ ~ $ x " v  x y $b]b^a$ $dhxa$gd>J dhxgd $dhxa$gd8 $dhxa$gd$ dd^da$gd>J $7$8$H$a$gdBW 0 gdcPux  # * + D [ $ % m p s w  ! 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