S CHE D A S T ATIS TIC A DI  CUI  ALL’ AR T.  1 0 D.M.  8 .10 .86 
PRIMA ISCRIZIONE □	CONFERMA ISCRIZIONE □
COGNOME	NOME 			  LUOGO DI NASCITA			DATA DI NASCITA 	   NAZIONALITA’		__PROFESSIONE 		   DOMICILIO ALL’ESTERO  					 CODICE FISCALE ITALIANO  					   RESIDENTE IN ITALIA NEL COMUNE DI   					   VIA				N.  	  
(i cittadini stranieri collocati alla pari devono indicare la dimora in Italia)
FAMILIARI A CARICO
cognome e nome	data di	rapporti di	eventuali	
	nascita	parentela	redditi	

REDDITO COMPLESSIVO CONSEGUITO NEL_	IN ITALIA  	

ALL’ESTERO	_CORRISPONDENTE IN EURO	__ 	
(in valuta estera)
CONTRIBUTO VERSATO IN EURO	in data_ 	

IL DIPENDENTE DA ENTI O ORGANISMI INTERNAZIONALI DOVRA’ INDICARE INOLTRE: ORGANISMO PRESSO IL QUALE PRESTA SERVIZIO  	

QUALIFICA	 	

REDDITO	PERCEPITO	QUALE	DIPENDENTE	DEL	PREDETTO

ORGANISMO 	

CERTIFICAZIONI PRODOTTE IN ORDINE AL REDDITO:
AUTOCERTIFICAZIONE  	
CERTIFICATI AUTORITA’ COMPETENTI   	
(legalizzati e tradotti nei termini di legge)
ALTRE CERTIFICAZIONI  	
MI RISERVO DI PRODURRE LA CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALL’ORGANO COMPETENTE DELLO
STATO ESTERO (legalizzata e tradotta nei termini di legge) NON APPENA NE ENTRERO’ IN POSSESSO E COMUNQUE NEL PIÙ BREVE TEMPO POSSIBILE
(specificare)
DICHIARO INFINE

di impegnarmi ad effettuare il necessario conguaglio qualora verranno adottate le nuove tariffe da parte del competente Ministero e/o qualora dalla certificazione rilasciata dallo Stato estero, nel caso in cui occorra, e di cui entrerò in possesso successivamente, dovesse risultare un reddito diverso rispetto a quanto da me dichiarato. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del DLgs 196/2003 e ss. mm. e ii. che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Luogo e data	Firma dell’assistito 	

RISERVATO ALL' UFFICIO

La domanda di iscrizione è pervenuta in data  		 Timbro ufficio	FIRMA DEL FUNZIONARIO RESPONSABILE