Il sottoscritto Dott.		
Qualifica		
Reparto /Struttura		

Richiede per l’assistito
Cognome e nome		
Data di nascita		
Residenza		
Diagnosi	

L’acquisto del  principio attivo		
Nome commerciale e dosaggio		
Per la seguente indicazione terapeutica		
Posologia giornaliera
Durata prevista del trattamento	__________________________________________________________
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Il medicinale verrà somministrato in regime di	ricovero ordinario    day-hospital      ambulatoriale     domiciliare	
Costo del farmaco per 	ciclo completo di trattamento____________ per mese____________	

Il richiedente ed il responsabile dell’Unità Operativa dichiarano:
 l’assenza di valida alternativa terapeutica;
la singolarità del caso;
l’impossibilità di richiedere il farmaco ai sensi del D.M. 7 settembre 2017;
che l’impiego del farmaco è conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e la disponibilità di dati di sperimentazioni cliniche almeno di fase seconda, sufficienti a formulare un parere favorevole sull’efficacia e la tollerabilità del medicinale richiesto (di cui si allega copia);
che prima dell’inizio della terapia, ma solo dopo la formale autorizzazione aziendale al rimborso, verrà acquisito il consenso informato del paziente ovvero dell’esercente la patria potestà in caso di minore o del tutore in caso di paziente interdetto o inabilitato;
che il trattamento con il medicinale per una indicazione o via di somministrazione o modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata in scheda tecnica avviene sotto la propria diretta responsabilità, in quanto si ritiene, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quell’indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione;
Altre informazioni a supporto della richiesta

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Documentazione da allegare alla domanda:
1. Copia della documentazione scientifica in versione integrale
2. Relazione dettagliata sul paziente

IL MEDICO RICHIEDENTE
(timbro e firma)
DATA	IL RESPONSABILE DELLA UNITA’ OPERATIVA
(timbro e firma)

DATA	
IL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO
(timbro e firma)
DATA