Relazione Clinica per l’uso off label di: 					
Paziente:  				                                      Data di nascita: 			

Indicazione terapeutica della richiesta:						

Cenni sull’epidemiologia della patologia:

Storia clinica e farmacologica del paziente
																																																																																																																																		
Motivazioni alla base dell’impossibilità di utilizzo di terapie autorizzate a livello nazionale

Data 							Firma e timbro del medico richiedente