Data__________________________ 
U.O.richiedente_________________CDC___________telefono___________mail__________________
Codice fiscale paziente:_________________________________________CRA__________________

L’acquisto di farmaci non in PTA o fuori gara regionale è consentito solo in casi limitati, con specifiche modalità e rappresenta una procedura straordinaria; il presente modulo, deve essere fatto pervenire, compilato in ogni sua parte, alla farmacia ospedaliera di riferimento

Farmaco Richiesto
Farmaco_____________________________________________________________________________
Dosaggio________________________________Forma farmaceutica___________________________
Posologia/die____________________________Quantità Richiesta_____________________________
Diagnosi_____________________________________________________________________________
Motivazioni Richiesta (biffare il quadrato appropriato):
•	Necessità di garantire la prosecuzione di una terapia cronica già in atto e impossibilità di sostituire il farmaco con analoghi presenti in PTA
•	Intolleranza del paziente a medicinali analoghi presenti in PTA
•	Mancata risposta del paziente a medicinali analoghi presenti in PTA 
•	Uso off-label (specificare il provvedimento normativo) □ L. 648/96	□DGR 1590/08 □DM 7/09/2017 
NOTE:
1. per l’uso in-label, sono richiedibili solo medicinali appartenenti alle classi di rimborsabilità “A” e “H”
2. i medicinali non in prontuario non sono immediatamente disponibili o non possono soddisfare le richieste urgenti, per le quali si deve ricorrere a medicinali presenti in PTA

Data__________________________			Firma e Timbro del Medico richiedente
Data__________________________			Firma e Timbro del  Responsabile di Struttura

Spazio riservato alla Farmacia:
Il farmaco è aggiudicato in gara  farmaci regionale?   SI  NO 
Il costo del farmaco è di €:__________________________
Suggerimenti per una possibile alternativa farmaceutica ____________________________________
La Farmacia Ospedaliera esprime parere: FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE, perché___________________________________________________________________________

Data__________________________			   Firma del Farmacista

Responsabile di SOA:  		 APPROVA l’acquisto del farmaco
 NON APPROVA l’acquisto del farmaco

Data______________________		       Il Direttore Dipartimento LEA________________________