ž	Follow-up di fine anno solare	
ž	Follow-up di fine trattamento	

Medico richiedente		
Struttura		
Unità Operativa		
Telefono		
mail		

DATI DEL PAZIENTE	
Iniziali cognome e nome		
Codice Fiscale		
Patologia		
Farmaco prescritto		
Codice univoco aziendale nei casi rimborsati ai sensi della DGR 1590/08		

VALUTAZIONE TERAPIA	
ž	Nessuna risposta alla terapia	
ž	Risposta al momento non valutabile	
ž	Risposta parziale	
ž	Risposta completa	

REAZIONI AVVERSE OSSERVATE IN CORSO DI TRATTAMENTO	
ž	NO	
ž	Sì (*)  :  descrivere le reazioni avverse di qualsiasi gravità nella Relazione clinica	
*inserire al reazione in www.vigifarmaco.it  oppure compilare la scheda di segnalazione e inviarla al referente di farmacovigilanza aziendale	

FINE TRATTAMENTO (indicare la causa)	
ž	Guarigione completa	
ž	Miglioramento	
ž	Risposta assente o insufficiente	
ž	Reazione avversa	
ž	Decesso	
ž	Altro (specificare)