Cronicità e territorio: quando la sanità pubblica va incontro al cittadino

 mercoledì 6 luglio 2022

In conseguenza della pandemia da Covid-19 la sanità territoriale è a una svolta: anche grazie ai fondi del Pnrr, il momento è quello giusto per riformare un settore che riveste un ruolo chiave nell’assistenza ai pazienti, soprattutto nel caso di patologie croniche.

Ma già negli anni scorsi nella sanità territoriale sono state portate avanti delle esperienze positive di nuovi modelli di gestione integrata tra ospedale e territorio, con risvolti significativi non solo sull’organizzazione ma anche sugli esiti di salute dei pazienti. Queste esperienze, sviluppate in maniera autonoma in alcune Regioni, potranno costituire un modello anche per altre realtà? Quali sono i risultati finora raggiunti e quali prospettive si aprono per il futuro? In quale direzione è necessario muoversi per cogliere appieno le opportunità delineate dai progetti e dai fondi del Pnrr?

Ne parliamo con Stefano Palcic, Dirigente Farmacista della Struttura Complessa Assistenza Farmaceutica presso l’Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), e con Laura Poggi, Responsabile Settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte.

Integrazione tra territorio, università e ospedale

La Regione Friuli Venezia Giulia, con la sua legge di riforma dell’assetto istituzionale e organizzativo del Servizio Sanitario Regionale, ha istituito due Aziende Sanitarie Universitarie Integrate nei territori di Trieste e Udine con la peculiarità di integrare nella stessa Azienda il territorio, l’ospedale (inteso come Azienda ospedaliera o universitaria) e l’università. Un modello che costituisce un unicum nel panorama italiano.

“Anche nell’area farmaceutica si è riproposta questa peculiarità – sottolinea Stefano Palcic – Pertanto, pur mantenendo le strutture territoriali e ospedaliere, il nostro lavoro avviene molto più a stretto contatto con gli uni e con gli altri, condividendo esigenze e problematiche a 360°. La prescrizione e l’accesso ad un farmaco diventano così non solo una questione che deve gestire il territorio, ma che viene affrontata a tutti i livelli dell’azienda e assume l’importanza di una vera tematica di sanità pubblica. Con l’obiettivo finale di raggiungere il bene del paziente e garantire l’innovazione e la sostenibilità del sistema”.

La necessità di una forte attenzione alla prossimità e all’assistenza territoriale è emersa in particolare negli anni dell’emergenza Covid e viene in questi mesi ancora ribadita dai progetti di riforma della sanità territoriale. “In questo senso l’Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina (ASUGI) può rappresentare una sorta di organizzazione ‘pilota’, anche in ottica attuale di Pnrr e sviluppo del territorio – conferma Palcic. Già da molti anni sono infatti attivi un Centro cardiologico territoriale e alcuni Centri diabetologici territoriali. Nel suo atto aziendale, l’ASUGI aveva già previsto la presenza degli specialisti della cronicità sul territorio, dedicati alla gestione, ad esempio, di diabete, pneumologia o cardiologia. E questo ha favorito, anche in ottica Covid, una buona gestione. Ad esempio, per il ritiro dei farmaci, il cittadino ha avuto la possibilità di non recarsi in ospedale ma, trattandosi della stessa Azienda sanitaria, ha potuto recarsi presso il distretto più vicino a casa, evitando, soprattutto nei momenti più difficili dell’emergenza Covid, l’accesso all’ospedale”.

Sempre nell’ottica di andare incontro al cittadino, è prevista in ASUGI la creazione di un Dipartimento della Specialistica Territoriale al cui interno si troveranno le principali aree di cronicità, come cardiologia, diabete, pneumologia e, nel futuro, alcuni aspetti di oncologia o di reumatologia; cioè tutte quelle branche che possono avere un’interfaccia territoriale, in linea con quanto si sta delineando con il Pnrr e con le Case di Comunità.

Un altro punto di forza del modello di ASUGI è costituito dall’estesa integrazione con la medicina generale, che viene resa partecipe attraverso un interscambio molto dinamico. “E i benefici si sono potuti osservare anche recentemente – sottolinea Palcic – per la gestione dei farmaci come i NAO o gli antidiabetici o quelli per la BPCO, la cui prescrizione è uscita dal Piano terapeutico ed è stata ampliata agli mmg: in questi casi è necessaria, e si è instaurata davvero, una intensa collaborazione tra lo specialista territoriale e il medico di medicina generale per la presa in carico del paziente. È importante costruire un modello in cui il mmg non è lasciato solo ma fa parte di tutta l’organizzazione, nel rispetto dei ruoli, e interagisce con lo specialista e con la farmaceutica in maniera collaborativa, con risultati ottimali per tutti. Quando si va tutti in una stessa direzione, gli obiettivi si possono raggiungere prima”.

Il modello di gestione integrato ospedale/territorio può aiutare a migliorare l’appropriatezza terapeutica e l’aderenza terapeutica in molti ambiti, come ad esempio la prevenzione cardiovascolare secondaria o altri aspetti della cronicità. In questo senso, il dottor Palcic sottolinea la grande attenzione di ASUGI verso gli studi di real world: “L’obiettivo è generare evidenze che possano essere utili ai decisori e ai clinici per allocare al meglio le risorse, garantendo allo stesso tempo le migliori risposte per i cittadini. Negli anni abbiamo condotto diversi studi di real world per verificare i risultati di questo modello sugli outcome clinici dei pazienti, considerando attentamente l’aderenza al trattamento e l’importanza della scelta terapeutica a 360° e valutando non solo il costo del farmaco sostenuto dal sistema sanitario ma tutti i costi generati da una determinata scelta terapeutica. Questa valutazione si è resa possibile proprio perché il modello triestino porta a un continuo interscambio tra la farmaceutica, il medico di medicina generale e lo specialista”.

“È fondamentale avere una visione complessiva con l’obiettivo di allocare le risorse stanziate alla Regione per la farmaceutica nelle terapie che dimostrano outcome migliori per i pazienti, magari disinvestendo da altre terapie che non presentano quel vantaggio significativo. È quasi un imperativo etico”, conclude Palcic.

Conoscere il territorio per migliorare l’organizzazione

Il Piemonte è l’unica Regione in Italia ad aver autorizzato la prescrizione dei farmaci solitamente prescritti da dermatologi e reumatologi ospedalieri anche agli specialisti ambulatoriali. Un’opzione importante, che può avere ricadute significative sui percorsi e sui risultati dei pazienti, anche nell’ottica dello sviluppo dell’assistenza territoriale e del Pnrr. Nelle parole della dottoressa Laura Poggi, Responsabile Settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte, la motivazione di questa scelta: “Come Regione abbiamo deciso di dare questa autorizzazione dopo un’attenta valutazione delle esigenze dei nostri pazienti sul territorio: infatti alcune Asl della Regione non sono adeguatamente coperte da specialisti ospedalieri. C’era dunque il rischio che i pazienti residenti in alcune zone potessero riscontrare delle difficoltà nella prescrizione e nell’accesso a questi farmaci, pertanto è stato deciso di aprire la prescrizione anche agli specialisti ambulatoriali”.

Una scelta che non dipende dalla tipologia di paziente, intesa come valutazione clinica della malattia, quanto piuttosto dalla disponibilità sul territorio degli specialisti, anche se può essere maggiormente a favore dei soggetti con patologie croniche, che necessitano di terapie di lunga durata.

“Il punto chiave – commenta la dottoressa Poggi – è garantire ai pazienti un accesso semplice e agevole alla prestazione. Dal punto di vista del paziente, quello che cambia non è se l’ambulatorio a cui deve rivolgersi appartiene alla Asl o all’ospedale; quello che fa la differenza è invece la vicinanza e la comodità con le quali riesce a raggiungerlo, da solo o con qualche familiare. A questo aspetto, come Regione, dobbiamo prestare la massima attenzione nelle scelte di politica sanitaria: il nostro obiettivo deve essere di garantire al paziente la possibilità di accesso vicina al domicilio”.

In quest’ottica, e anche in relazione a quanto previsto dal Pnrr e dalla riforma della sanità territoriale attualmente in corso, l’ampliamento della prescrizione verso il territorio potrà avvenire in futuro anche per altri farmaci, a seconda delle necessità che emergeranno. “Come è già avvenuto anche per i farmaci per il trattamento della BPCO, la cui prescrizione è già stata autorizzata in diversi centri ambulatoriali e territoriali”, conferma Poggi.