CUP Gorizia - Monfalcone - Richiesta di rimborso ticket
Mod 2018 – rimborso ticket RICHIESTA DI RIMBORSO (ticket, libera professione, pagante in proprio) All’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina: CUP Ospedale di …….……………….………………… CUP sede ……………………………….……………….. Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………nato/a a …………….……………… il ...