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Servizi Amministrativi Distrettuali - Moduli

Ai link sottostanti è possibile scaricare la modulistica messa a disposizione dalla Struttura e usata nei procedimenti curati dalla stessa.

Modello per la scelta del Medico e del Pediatra per residenti [pdf - 956,01 KB] (il link apre una nuova finestra)
Modello per la scelta del Medico e del Pediatra per domiciliati [pdf - 615,94 KB] (il link apre una nuova finestra)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - PLS - responsabilità genitoriale [pdf - 753,54 KB]
Modello per la richiesta esenzione malattie croniche/rare/invalidanti, invalidità civile, gravidanza [pdf - 600,14 KB] (il link apre una nuova finestra)
Delega per sportelli amministrativi [pdf - 379,64 KB] (il link apre una nuova finestra)
Dichiarazione sostitututiva di certificazione [pdf - 742,48 KB] (il link apre una nuova finestra)
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio [pdf - 208,18 KB] (il link apre una nuova finestra)
Dichiarazione per codice ENI per familiari [pdf - 515,21 KB] (il link apre una nuova finestra)
Dichiarazione per codice ENI per interessato [pdf - 527 KB] (il link apre una nuova finestra)
Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie [pdf - 209,9 KB] (il link apre una nuova finestra)
Richiesta iscrizione/scelta Pediatra in deroga alla residenza - Allegato "A" [pdf - 560,35 KB] (il link apre una nuova finestra)
Richiesta prolungamento dell'assistenza pediatrica - Mod. "B" [pdf - 222,28 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri UE codice ENI interessato [pdf - 528,91 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri UE codice ENI per figlio [pdf - 678,69 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri non UE autocertificazione indigenza stp [pdf - 354,52 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri nonUE dichiarazione richiesta carta soggiorno [pdf - 455,38 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri nonUE dichiarazione richiesta carta soggiorno [rtf - 2,85 MB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri nonUE dichiarazione richiesta permesso soggiorno [pdf - 455,38 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri nonUE dichiarazione richiesta permesso soggiorno [rtf - 89,36 MB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri scheda statistica iscrizione volontaria [pdf - 292,3 KB] (il link apre una nuova finestra)
Iscrizione stranieri scheda statistica iscrizione volontaria [rtf - 91,59 KB] (il link apre una nuova finestra)
Domanda per assegno di cura e sostentamento ai sensi della legge 88/1987, art. 5 [pdf - 4,02 MB] (il link apre una nuova finestra)
Domanda indennità ai sensi della legge 88/1987, art. 5 [pdf - 628,7 KB] (il link apre una nuova finestra)
Modulo Richiesta di duplicato della Tessera Sanitaria [pdf - 372,04 KB] (il link apre una nuova finestra)

data ultima modifica: 10 luglio 2025