Modulo ASUITS Consenso trattamento dei dati personali e particolari e per il trattamento con Dossier Sanitario Elettronico (DSE) ASUITS
(anche in copia.) Data…….. / …… / 201…. Firma ……………………………………………………….......... Firma estesa e leggibile riservato all’ufficio RACCOLTA CARTACEA: OPERATORE OR/OP………………………….DATA…………………………………………………………..…….FIRMA OPERATORE ………………………………………. INSERIMENTO IN GECO: OPERATORE OR/OP………………………….N ...