Kroničnost in teritorij: ko se javno zdravstvo sreča z državljani

Vendar so bile v zadnjih letih v teritorialnem zdravstvu že pridobljene pozitivne izkušnje z novimi modeli integriranega upravljanja med bolnišnico in ozemljem, kar je imelo pomembne posledice ne le za organizacijo, temveč tudi za zdravstvene rezultate pacientov. Ali lahko te izkušnje, ki so se v nekaterih regijah razvile neodvisno, predstavljajo model tudi za druge regije? Kakšni so dosedanji rezultati in kakšne možnosti se odpirajo za prihodnost? V katero smer se moramo premakniti, da bomo v celoti izkoristili priložnosti, ki jih ponujajo projekti in skladi Državnega načrta za okrevanje in odpornost?

O tem smo se pogovarjali s Stefanom Palcicem, farmacevtom, vodjo Kompleksne Strukture za Farmacevtsko Pomoč ASUGI, in Lauro Poggi, vodjo Sektorja za farmacevtsko, integrativno in protetično pomoč v regiji Piemonte.

Povezovanje med ozemljem, univerzo in bolnišnico

Dežela Furlanija-Julijska krajina je z zakonom o reformi institucionalne in organizacijske strukture Deželne Zdravstvene Službe ustanovila dve integrirani Univerzitetni zdravstveni ustanovi na območju Trsta in Vidma s posebnostjo združitve ozemlja, bolnišnice (razumljene kot bolnišnično ali univerzitetno podjetje) in univerze v isto Podjetje. Model, ki je edinstven v italijanski panorami.

"Ta posebnost se je ponovno pojavila tudi na farmacevtskem področju," poudarja Stefano Palcic, "zato ob ohranjanju teritorialnih in bolnišničnih struktur naše delo poteka veliko tesneje med seboj, pri čemer si potrebe in težave delimo na vseh področjih. Predpisovanje in dostop do zdravila tako ne postaneta le vprašanje, s katerim se ukvarja območje, temveč se obravnavata na vseh ravneh podjetja in pridobita pomen resničnega vprašanja javnega zdravja. S končnim ciljem doseči dobro za pacienta ter zagotoviti inovativnost in trajnost sistema".

Potreba po močni osredotočenosti na bližino in teritorialno oskrbo se je pojavila zlasti v letih izrednih razmer Covid in se v teh mesecih še vedno potrjuje s projekti teritorialne zdravstvene reforme. "V tem smislu lahko ASUGI predstavlja nekakšno 'pilotno' organizacijo, tudi s sedanje perspektive Pnrr in teritorialnega razvoja," potrjuje Palcic. Dejansko že več let delujejo Območni Kardiološki Center in več Območnih Centrov za Diabetes. ASUGI je že v svojem ustanovitvenem aktu predvidela prisotnost specialistov za kronične bolezni na območju, ki bi se ukvarjali na primer z zdravljenjem sladkorne bolezni, pnevmologije ali kardiologije. In to je, tudi z vidika Covida, spodbujalo dobro upravljanje. Na primer, pri odvzemu zdravil je imel državljan možnost, da ne bi šel v bolnišnico, ampak je, ker je šlo za isti zdravstveni organ, lahko šel v okrožje, ki je bilo najbližje njegovemu domu, s čimer se je izognil, zlasti v najtežjih trenutkih nujnih razmer Covid, dostopu do bolnišnice".

Z namenom, da bi se približal državljanom, ASUGI načrtuje ustanovitev Oddelka za Teritorialno Specializacijo, v katerem bodo glavna področja kroničnih bolezni, kot so kardiologija, diabetes, pnevmologija in v prihodnosti nekateri vidiki onkologije ali revmatologije; z drugimi besedami, vse tiste veje, ki imajo lahko teritorialni stik, v skladu s tem, kar je bilo začrtano s Pnrr in domovi skupnosti.

Druga močna točka modela ASUGI je obsežno povezovanje s splošno medicino, ki sodeluje z zelo dinamično izmenjavo. "V zadnjem času pa so bile opažene tudi koristi," poudarja Palcic, "pri upravljanju zdravil, kot so NAO ali antidiabetiki ali zdravila za KOPB, katerih predpisovanje je zapustilo terapevtski načrt in se razširilo na splošnega zdravnika: v teh primerih je potrebno intenzivno sodelovanje med območnim specialistom in splošnim zdravnikom, ki je bilo dejansko vzpostavljeno, da prevzame skrb za bolnika. Pomembno je vzpostaviti model, v katerem splošni zdravnik ni prepuščen samemu sebi, temveč je del celotne organizacije, pri čemer spoštuje vloge, sodeluje s specialistom in farmacevtskimi podjetji na način, ki je za vse optimalen. Če gremo vsi v isto smer, lahko cilje dosežemo prej.

Integrirani model upravljanja bolnišnice/teritorija lahko pomaga izboljšati ustreznost in upoštevanje zdravljenja na številnih področjih, na primer pri sekundarnem preprečevanju bolezni srca in ožilja ali drugih vidikih kroničnosti. Dr. Palcic pri tem poudarja, da ASUGI veliko pozornosti namenja študijam iz realnega sveta: "Cilj je pridobiti dokaze, ki bodo koristni za nosilce odločanja in zdravnike, da bi se sredstva razporedila na najboljši možni način, hkrati pa bi se državljanom zagotovili najboljši odgovori. V preteklih letih smo izvedli več dejanskih študij, da bi preverili rezultate tega modela pri kliničnih izidih bolnikov, pri čemer smo skrbno preučili upoštevanje zdravljenja in pomen celovite terapevtske izbire ter ocenili ne le stroške zdravila, ki jih krije zdravstveni sistem, temveč vse stroške, ki jih povzroči določena terapevtska izbira. Ta ocena je bila mogoča prav zato, ker tržaški model omogoča stalno izmenjavo med farmacevtskimi izdelki, splošnim zdravnikom in specialistom".

"Bistveno je imeti splošno vizijo, da bi sredstva, ki so regiji dodeljena za farmacevtske izdelke, namenili terapijam, ki kažejo boljše rezultate za bolnike, morda z opustitvijo naložb v druge terapije, ki ne prinašajo te pomembne prednosti. To je skoraj etični imperativ," ugotavlja Palcic.

Poznavanje ozemlja za izboljšanje organizacije

Piemonte je edina regija v Italiji, ki je odobrila predpisovanje zdravil, ki jih običajno predpisujejo bolnišnični dermatologi in revmatologi, tudi ambulantnim specialistom. To je pomembna možnost, ki lahko pomembno vpliva na poti in izide zdravljenja bolnikov, tudi z vidika razvoja teritorialne oskrbe in Pnrr. Dr. Laura Poggi, vodja sektorja za farmacevtsko, integrativno in protetično pomoč v deželi Piemont, je pojasnila, zakaj je bila ta odločitev sprejeta: nekateri lokalni zdravstveni organi dežele namreč niso ustrezno pokriti z bolnišničnimi strokovnjaki. Zato je obstajala nevarnost, da bi imeli bolniki, ki živijo na nekaterih območjih, težave pri predpisovanju in dostopu do teh zdravil, zato smo se odločili, da bomo predpisovanje omogočili tudi ambulantnim specialistom.

Izbira, ki ni odvisna od vrste bolnika, kot se razume klinična ocena bolezni, temveč od razpoložljivosti strokovnjakov na tem področju, čeprav je morda bolj naklonjena posameznikom s kroničnimi boleznimi, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje.

"Ključno je," pravi Dr. Poggi, "da pacientom zagotovimo preprost in enostaven dostop do storitev. Z vidika bolnika ni pomembno, ali je ambulanta, ki jo mora obiskati, v pristojnosti lokalne zdravstvene uprave ali bolnišnice; pomembno je, kako blizu in udobno jo lahko doseže sam ali v spremstvu družinskih članov. Temu vidiku moramo kot regija posvetiti največjo pozornost pri izbiri zdravstvene politike: naš cilj mora biti zagotoviti bolnikom možnost dostopa blizu doma.

Glede na to ter v povezavi z določbami Pnrr in ozemeljske zdravstvene reforme, ki je trenutno v teku, se lahko v prihodnosti glede na potrebe, ki se bodo pojavile, receptno predpisovanje razširi tudi na ozemlje za druga zdravila. "Tako kot se je to že zgodilo z zdravili za zdravljenje KOPB, katerih predpisovanje je že odobreno v več ambulantah in teritorialnih centrih," potrjuje Poggi.